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Corte Suprema acoge recursos de protección por alzas de ISAPRES por factor GES

Categoría de nivel principal o raíz: Sentencias judiciales Categoría: Sentencias de la Corte Suprema Publicado: Viernes, 07 April 2017 Escrito por Comunicaciones Consumidores Asociados

La Corte Suprema acogió una serie de recursos de protección presentados por el aumento de los costos de planes de isapres por el factor de Garantías Explícitas de Salud -GES-, disponiendo que se debe aplicar un aumento similar al monto de la prima universal fijado por la autoridad, que corresponde a 3,87 UF (unidades de fomento) por cotizante.

En fallo unánime (causas acumulados al rol 55.446-2016), la Tercera Sala del máximo tribunal –integrada por los ministros Sergio Muñoz, Rosa Egnem, María Eugenia Sandoval, Carlos Cerda y Manuel Antonio Valderrama– resolvió los 14 recursos presentados por el incremento de los planes para el trienio 2016-2018, estableciendo que no podrán ser "significativamente mayores" al alza de la prima universal.

La sentencia del máximo tribunal analiza la historia legal del establecimiento de Garantías Explicitas de la Salud (GES) y determina que la modificación para el trienio 2016-2018 conlleva una variación poco significativa, debido a que se mantiene la cobertura de 80 patologías y sólo se modifican coberturas de tratamientos y medicamentos. 

"A través del referido decreto N° 3, del año 2016, se agregan medicamentos específicos en las Patologías N° 38 (EPOC), N° 61 (Asma Adulto) y 63 (Artritis idiopática Juvenil). En este aspecto, es necesario destacar que los cambios efectuados a través de la nueva regulación principalmente se refieren a diferencia de nomenclatura, desglose de una misma prestación, incorporación de nuevas prestaciones y cambios en las canastas de medicamentos, siendo la incorporación de nuevas prestaciones menor, pues en general se trata de cambios de prestaciones en ciertas patologías y canastas existentes", sostiene el fallo. 

Resolución que agrega: "Asimismo, a través del mencionado decreto se incorporaron cambios en la protección financiera, los que más bien traducen una pequeña elevación de determinados aranceles y el copago, en las patologías N° 17 (Linfomas en personas de 15 años y más), N° 26 (Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años), N° 41 (Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada). Además se debe señalar que efectivamente el Decreto Supremo N° 3 contenía errores respecto de periodicidad de pago en determinadas patologías, pues se consigna el pago por "cada vez", en circunstancias que eran mensuales, error que motivó la dictación del Decreto N° 21, que rectificó los errores sin que aquello impactara en los valores ya determinados por el EVC, como tampoco en el precio fijado por las Isapres, pues éstas no impugnaron la rectificación o no estimaron necesario informar un nuevo precio"

Además, "se debe tener presente que en esta oportunidad el Ministerio de Hacienda fijó la Prima Universal en 3,87 unidades de fomento anuales por beneficiario, constituyendo el tope legal de financiamiento público del sistema. Asimismo, el "Estudio de Verificación del Costo Individual Promedio por Beneficiario del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías Explícitas", a cargo de la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad de Chile, ente que se adjudicó la licitación internacional, arrojó como resultado un valor de las Garantías Explícitas de 2,99 unidades de fomento como costo esperado individual por beneficiario de las Isapres".

La Corte Suprema acogió una serie de recursos de protección presentados por el aumento de los costos de planes de isapres por el factor de Garantías Explícitas de Salud -GES-, disponiendo que se debe aplicar un aumento similar al monto de la prima universal fijado por la autoridad, que corresponde a 3,87 UF (unidades de fomento) por cotizante.

En fallo unánime (causas acumulados al rol 55.446-2016), la Tercera Sala del máximo tribunal –integrada por los ministros Sergio Muñoz, Rosa Egnem, María Eugenia Sandoval, Carlos Cerda y Manuel Antonio Valderrama– resolvió los 14 recursos presentados por el incremento de los planes para el trienio 2016-2018, estableciendo que no podrán ser "significativamente mayores" al alza de la prima universal.

La sentencia del máximo tribunal analiza la historia legal del establecimiento de Garantías Explicitas de la Salud (GES) y determina que la modificación para el trienio 2016-2018 conlleva una variación poco significativa, debido a que se mantiene la cobertura de 80 patologías y sólo se modifican coberturas de tratamientos y medicamentos. 

"A través del referido decreto N° 3, del año 2016, se agregan medicamentos específicos en las Patologías N° 38 (EPOC), N° 61 (Asma Adulto) y 63 (Artritis idiopática Juvenil). En este aspecto, es necesario destacar que los cambios efectuados a través de la nueva regulación principalmente se refieren a diferencia de nomenclatura, desglose de una misma prestación, incorporación de nuevas prestaciones y cambios en las canastas de medicamentos, siendo la incorporación de nuevas prestaciones menor, pues en general se trata de cambios de prestaciones en ciertas patologías y canastas existentes", sostiene el fallo. 

Resolución que agrega: "Asimismo, a través del mencionado decreto se incorporaron cambios en la protección financiera, los que más bien traducen una pequeña elevación de determinados aranceles y el copago, en las patologías N° 17 (Linfomas en personas de 15 años y más), N° 26 (Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años), N° 41 (Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada). Además se debe señalar que efectivamente el Decreto Supremo N° 3 contenía errores respecto de periodicidad de pago en determinadas patologías, pues se consigna el pago por "cada vez", en circunstancias que eran mensuales, error que motivó la dictación del Decreto N° 21, que rectificó los errores sin que aquello impactara en los valores ya determinados por el EVC, como tampoco en el precio fijado por las Isapres, pues éstas no impugnaron la rectificación o no estimaron necesario informar un nuevo precio"

Además, "se debe tener presente que en esta oportunidad el Ministerio de Hacienda fijó la Prima Universal en 3,87 unidades de fomento anuales por beneficiario, constituyendo el tope legal de financiamiento público del sistema. Asimismo, el "Estudio de Verificación del Costo Individual Promedio por Beneficiario del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías Explícitas", a cargo de la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad de Chile, ente que se adjudicó la licitación internacional, arrojó como resultado un valor de las Garantías Explícitas de 2,99 unidades de fomento como costo esperado individual por beneficiario de las Isapres".

Valor de la prima

"(…) se debe enfatizar –continúa– que si bien esta Corte ha reconocido que las Isapres están plenamente autorizadas por ley para fijar el valor de la prima para el otorgamiento de las GES a sus beneficiarios, fundándose entre otros aspectos, en las particularidades de sus carteras de clientes, su demanda real y la red de prestadores que utilizan, lo cierto es que en tal actividad deben atenerse estrictamente a los parámetros y límites establecidos por el legislador, quien expresamente dispone que el precio que están autorizadas para cobrar las instituciones de salud previsional no puede ser sustancialmente distinto al valor de la Prima Universal"

El fallo añade: "Así, la facultad entregada a las referidas instituciones para determinar el precio que cobrarán por otorgar la cobertura GES, debe ejercerse teniendo en cuenta el límite establecido en el ordenamiento jurídico, el que impide cualquier atisbo de arbitrariedad en el referido proceso, cuestión que se encuentra plenamente justificada, toda vez que no puede soslayarse que si bien en nuestra legislación se permite que entes privados entreguen un servicio público relacionado con una garantía fundamental, como es el derecho a la protección de la salud, tal participación se encuentra altamente regulada, estableciéndose lineamientos que determinan las condiciones en que se garantiza el ejercicio efectivo del derecho antes referido por parte de los afiliados a cada institución"

Resolución que agrega: "En lo que interesa al arbitrio, se debe destacar que si bien es legítimo y esperable que las Isapres obtengan ganancias por su participación, administración y otorgamiento de las Garantías Explícitas en Salud, lo cierto es que tal actividad no puede convertirse en una fuente de lucro ilimitada para aquellas, máxime si se consideran las especiales características que sustentan el sistema creado en el año 2005, las que fueron plasmadas en el Mensaje Presidencial con que se envió al Congreso el proyecto respectivo, expuestas en el fundamento segundo, pues aquel busca disminuir las inequidades en salud, por la vía de entregar acceso universal garantizado a un conjunto de atenciones para un grupo priorizado de problemas de salud, destacando el carácter solidario del mismo".  "(…) lo relevante que es la determinación del precio GES no sólo para cada una de las Isapres, sino que también para sus afiliados, pues aquellas en forma obligatoria y sin posibilidad de esgrimir excusa alguna deben proporcionar a sus beneficiarios las prestaciones asociadas a las patologías incorporadas al sistema, a las que no se les aplican las restricciones de montos máximos por beneficiario, las de enfermedades preexistentes como tampoco las exclusiones, mientras que los afiliados deben aceptar el precio cobrado por la Isapre, sin opción de renunciar a la cobertura GES (…) Asimismo, se debe destacar que el proceso de determinación de precios es esencialmente proyectivo, toda vez que es un valor vinculado a una cobertura que posiblemente se va a entregar en los próximos tres años, por lo que cada institución debe estimar, ateniéndose a los límites establecidos en la ley, el costo que tendrá que asumir en el lapso indicado por el otorgamiento de la cobertura GES, debiendo para tales efectos realizar estudios que permitan establecer la prevalencia e incidencia de cada una de las enfermedades y tratamientos, ligados en forma específica a su cartera de beneficiarios, pues la operación se traduce en un cálculo de uso probable de la cobertura de que se trata por parte de sus afiliados", establece.

Razonabilidad de alzas

El examen realizado por la Corte Suprema "conlleva determinar si el precio fijado por la Isapre recurrida, es "significativamente" superior a la prima universal, cuestión que implica dotar de contenido a un concepto jurídico indeterminado, puesto que la ley no señala qué precio o valor es sustancialmente diferente a la prima universal, pues aquello queda entregado al examen de las circunstancias que rodean el caso concreto, aspecto que se vincula directamente, además, con las variaciones propias del GES que, como se ha dicho, en este periodo es francamente mínimo si se considera todo su contenido relacionado con las patologías o problemas de salud cubiertos y, específicamente, la garantía financiera", plantea la resolución de la Corte Suprema. 

Fallo que agrega que: "Justamente, son las referidas circunstancias las que permiten establecer que el valor informado por la Isapre Colmena Golden Cross es significativamente diferente a la Prima Universal, toda vez que es superior en un 61,24% a aquella".  "En este aspecto –continúa–, se debe tener en consideración que en el proceso del trienio 2013-2016, incorporándose 11 patologías, agregándose prestaciones y además modificándose las existentes, esta Corte toleró y estimó que no era significativo un aumento de un 28%, examen que no puede replicarse en el presente trienio puesto que no hay incorporación de nuevas enfermedades, cuestión que si bien por sí sola no implica descartar un aumento de precio, sí determina una valoración distinta de los antecedentes, conforme a lo explicado precedentemente y ampliamente (…) estando habilitadas las Instituciones de Salud Previsional para determinar unilateralmente el precio de las prestaciones relativas a las Garantías Explícitas en Salud, el ejercicio de tal facultad que por ley se les otorga sólo estará revestida de legitimidad cuando obedezca a una variación sobre la base de criterios objetivos de razonabilidad, que la ley vincula expresamente a la comparación en relación a la Prima Universal, que determinada en el costo de la cobertura de que se trata, que no importe, por este solo hecho, mayor lucro para una de las partes".  Por ello: "las prerrogativas entregadas a la recurrida deben ejercerse atendiendo al límite entregado en la ley, que permite realizar el control de razonabilidad y proporcionalidad que en el caso concreto debe realizar esta Corte. Al respecto, señala la doctrina que "en el ámbito del Derecho administrativo la proporcionalidad constituye un principio general que cumple una importante función dentro de los mecanismos destinados a controlar el ejercicio de las potestades discrecionales que el ordenamiento atribuye a los órganos administrativos". (Eduardo Cordero, Los Principios que rigen la potestad sancionadora de la Administración en el Derecho Chileno, Revista de Derecho Valparaíso, N° 42, julio 2014). (...) la falta de racionalidad en el alza contenida en el nuevo precio GES, informado por la Isapre para el trienio 2016-2018, expuesta en los fundamentos precedentes, deviene en un acto arbitrario, que afecta el derecho de propiedad del recurrente, protegido por el artículo 19 Nº 24 de la Carta Fundamental, desde que lo actuado importa una disminución concreta y efectiva en el patrimonio de éste al tener que soportar una injustificada carga derivada del mayor costo de su contrato de salud, esto es al incluirse el aumento de la prima GES, circunstancia que además incide en que el derecho de afiliación se torne de difícil materialización, puesto que si los aumentos hacen excesivamente gravosa la permanencia en el sistema el interesado puede verse compelido a trasladarse al sistema estatal de salud, conculcándose la garantía consagrada en el inciso final en el artículo 19 N° 9 de la Carta Fundamental de libre elección del sistema de salud al que desea pertenecer", concluye.

Revise el fallo de la Corte Suprema en la Página del Poder Judicial de Chile.

Actualización:

En fecha posterior, el 24 de abril de 2017, el programa "En palabras simples" entrevistó al abogado Carlos Tagle, especialista en temas de salud, para explicar los antecedentes y efectos de fallo de la Corte Suprema.

Vea la entrevista haciendo click aquí.

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